| Lp. | Kody | Wyszczególnienie | Odpłatność | Limit ceny | Okres użytkowania | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 1.* | 9221.01 | Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka | bezpłatnie | tabela | dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji | |
| 9221.04 | a) | Soczewki do bliży | 30% | tabela | dorośli raz na 2 lata | |
| 9221.05 | b) | Soczewki do dali | bezpłatnie | tabela | dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji | |
| 30% | tabela | dorośli raz na 2 lata | ||||
| 9221.02 | c) | Soczewki pryzmatyczne | bezpłatnie | tabela | zgodnie z zaleceniami lekarza | |
| 9221.06 | d) | Soczewki dwuogniskowe | 30% | tabela | dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza, każdorazowo w razie zmiany korekcji | |
| 30% | tabela | dorośli raz na 2 lata | ||||
| 2. | 9222 | Soczewki kontaktowe lecznicze | ||||
| 9222.01 | twarde | 30% | 500 zł | raz na 2 lata | ||
| 9222.02 | miękkie | 150 zł | ||||
| 3. | 9223 | Obturatory dla dzieci | bezpłatnie | 10 zł | raz na 2 lata | |
| 4. | 9224 | Pomoce optyczne dla niedowidzących: | ||||
| 9224.01 | a) | lupa | bezpłatnie | 80 zł | raz na 5 lat | |
| 9224.02 | b) | lunety w tym monookulary | bezpłatnie | 1.400 zł | raz na 5 lat | |
| 9224.05 | c) | okulary lornetkowe do bliży i dali | bezpłatnie | 1.000 zł | raz na 5 lat | |
| 9224.04 | d) | okulary lupowe | bezpłatnie | 420 zł | raz na 5 lat | |
| 5. | 9225.20 | Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży | dzieci i młodzież do 18 roku życia | |||
| 9225.20.01 | a) | proteza | bezpłatnie | 600 zł | w okresie | |
| 9225.20.02 | epiproteza | 700 zł | wzrostu | |||
| 9225.21 | Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych | |||||
| 9225.21.01 | b) | proteza | bezpłatnie | 600 zł | raz na 5 lat | |
| 9225.21.02 | epiproteza | 700 zł | ||||
| 9231.01 | bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki | aparat na przewodnictwo powietrza 1.500 zł | raz na 5 lat | |||
| 9231.02 | a) | Aparat(y) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne | 30% dorośli | aparat na przewodnictwo powietrza 800 zł | raz na 5 lat | |
| 6. | 9231.03 | bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki | aparat na przewodnictwo kostne 1.500 zł | raz na 5 lat | ||
| 9231.04 | 30% dorośli | aparat na przewodnictwo kostne 1.500 zł | raz na 5 lat | |||
| 9232.01 | b) | Wkładka uszna wykonana indywidualnie | bezpłatnie | 60 zł | dzieci i młodzież w okresie wzrostu każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza | |
| 9232.02 | bezpłatnie | 50 zł | dorośli raz na 5 lat | |||
| 7. | 9234 | Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 szt. | dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza bezpłatnie | 300 zł | raz na miesiąc | |
| 8. | 9233 | Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) | 50% | 5.500 zł | raz na 10 lat | |
| 9. | 9241.01 | Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. | 30% | 120 zł | raz na miesiąc | |
| 10. | 9241.02 | Cewniki urologiczne do 6 szt. | 30% | 23 zł | raz na miesiąc | |
| 11. | 9241.03 | a) | Cewniki urologiczne jednorazowe | 30% | 0,80 zł za 1 sztukę | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 9241.04 | b) | Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych | bezpłatnie | 0,80 zł za 1 sztukę | zgodnie z zaleceniami lekarza | |
| 12. | 9246.01 | Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie | 30% | 39 zł | raz na miesiąc | |
| 9242.01 | a) | Pas do zbiornika na kał | bezpłatnie | 30 zł | raz na rok | |
| 9242.02 | b) | Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt. | bezpłatnie | 10 zł | raz na miesiąc | |
| 14. | 9243 | Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu, inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: | bezpłatnie | raz na miesiąc | ||
| 9243.01 | - jelicie cienkim (ileostomii) | 400 zł | ||||
| 9243.02 | - jelicie grubym (kolostomii) | 300 zł | ||||
| 9243.03 | - układzie moczowym (urostomii) | 480 zł | ||||
| 15. | 9246.02 | Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) | bezpłatnie | 120 zł | raz na miesiąc | |
| 16. | 9244 | Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów: | ||||
| 9244.01 | - z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. | |||||
| 9244.02 | - z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo- pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo- odbytniczymi, pochwowo- odbytniczymi) | bezpłatnie | 77 zł | raz na miesiąc | ||
| 9244.03 | - z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych | |||||
| 9244.04 | lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie | |||||
| 9244.05 | lub zamiennie podkłady do 60 szt. | 30% | 90 zł | |||
| 9244.06 | lub wkłady anatomiczne do 60 szt. | |||||
| 17. | 9245 | Pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: | ||||
| 9245.01 | - z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii | |||||
| 9245.02 | - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy | 30% | 90 zł | raz na miesiąc | ||
- z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo- rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza | ||||||
| 9245.03 | lub zamiennie podkłady do 60 szt. | |||||
| 9245.04 | lub wkłady anatomiczne do 60 szt. | |||||
| 18. | 9251 | Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem | bezpłatnie | 100 zł | raz na rok | |
| 19. | 9252 | Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) | bezpłatnie | 1.200 zł | raz na 5 lat | |
| 20. | 9253 | Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego | 30% | 2.100 zł | raz na 5 lat | |
| 9254 | Inhalator dyszowy | |||||
| 21. | 9254.01 | - nebulizator (generator aerozolu) | bezpłatnie | 120 zł | raz na rok | |
| 9254.02 | - sprężarka powietrza | bezpłatnie | 600 zł | raz na 5 lat | ||
| 22. | 9291 | Proteza piersi | bezpłatnie | 250 zł | raz na 2 lata | |
| 9292 | Peruki: | |||||
| 23. | 9292.01 | - z włosów sztucznych | bezpłatnie | 250 zł | ||
| 9292.02 | - z włosów naturalnych | 30% | 600 zł | raz na rok | ||
| 9293 | Pas przepuklinowy: | |||||
| 24. | 9293.01 | jednostronny | bezpłatnie | 60 zł | raz na rok | |
| 9293.03 | obustronny | 100 zł | ||||
| 25. | 9293.02 | Pas brzuszny | bezpłatnie | 100 zł | raz na rok | |
| 26. | 9294.01 | Poduszka przeciwodleżynowa | 30% | 100 zł | raz na 2 lata | |
| 27. | 9294.02 | Materac przeciwodleżynowy | 30% | 550 zł | raz na 3 lata |
| Lp. | Rodzaj soczewek okularowych | Zakres mocy soczewek SFERA | CYLINDER | Limit ceny | Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221 |
| 1. | od 0,00 do +,- 4,00 dptr | 6 zł | 10 | ||
| Soczewki | od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr | 7 zł | 11 | ||
| sferyczne | od +,- 6,25 do +,-10,00 dptr | 19 zł | 12 | ||
| powyżej +,-10,00 dptr | 32 zł | 13 | |||
| od 0,00 do +,- 6,00 dptr | do + 2,00 dptr | 14 zł | 20 | ||
| 2 | Soczewki | od + 2,25 do + 4,00 dptr | 19 zł | 21 | |
| toryczne | powyżej + 4,00 dptr | 25 zł | 22 | ||
| powyżej +,- 6,00 dptr | wszystkie | 30 zł | 23 | ||
| 3. | Soczewki korekcyjne | wszystkie | limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł | 30 | |
| 4. | Soczewki pryzmatyczne | wszystkie | limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł | 40 | |
| 5. | Soczewki dwuogniskowe | wszystkie | 50 zł | 50 |
| Lp. | Kod naprawy | Wyszczególnienie | Limit ceny dla naprawy |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9111.N | Protezy kończyn w obrębie stopy | ||
| 1. | 9111.01.N | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców | 42 zł |
| 2. | 9111.02.N | Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego | 144 zł |
| 3. | 9111.03.N | Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego | 234 zł |
| 9112.N | Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia | ||
| 4. | 9112.01.N | Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego | 270 zł |
| 5. | 9112.02.N | Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 450 zł |
| 6. | 9112.03.N | Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 180 zł |
| 7. | 9112.04.N | Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 258 zł |
| 9113.N | Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda | ||
| 8. | 9113.01.N | Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 540 zł |
| 9. | 9113.02.N | Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 300 zł |
| 10. | 9113.03.N | Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 480 zł |
| 11. | 9113.04.N | Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 510 zł |
| 12. | 9113.05.N | Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 840 zł |
| 13. | 9113.06.N | Proteza uda szczudłowa | 141 zł |
| 9114.N | Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) | ||
| 14. | 9114.01.N | Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 900 zł |
| 15. | 9114.02.N | Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | 780 zł |
| 16. | 9114.03.N | Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych | 330 zł |
| 17. | 9114.04.N | Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez | 360 zł |
| 9120.N | Protezy kończyn górnych | ||
| 18. | 9120.01.N | Proteza kosmetyczna części ręki | 111 zł |
| 19. | 9120.02.N | Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową - z zawieszeniem lub bez | 165 zł |
| 20. | 9120.03.N | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | 195 zł |
| 21. | 9120.04.N | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową | 195 zł |
| 22. | 9120.05.N | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową | 255 zł |
| 23. | 9120.06.N | Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | 330 zł |
| 24. | 9120.07.N | Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | 285 zł |
| 25. | 9120.08.N | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | 300 zł |
| 26. | 9120.09.N | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | 480 zł |
| 27. | 9120.10.N | Proteza robocza mechaniczna części ręki | 135 zł |
| 28. | 9120.11.N | Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem | 540 zł |
| 29. | 9120.12.N | Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem | 780 zł |
| 30. | 9120.13.N | Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem | 840 zł |
| 9130.N | Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne | ||
| 31. | 9130.01.N | Aparat korekcyjny palucha koślawego | 5 zł |
| 32. | 9130.02.N | Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp | 5 zł |
| 33. | 9130.03.N | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa | 72 zł |
| 34. | 9130.04.N | Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez | 60 zł |
| 35. | 9130.05.N | Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) | 42 zł |
| 36. | 9130.06.N | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy | 15 zł |
| 37. | 9130.07.N | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym | 27 zł |
| 38. | 9130.08.N | Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy | 18 zł |
| 39. | 9130.09.N | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 108 zł |
| 40. | 9130.10.N | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 150 zł |
| 41. | 9130.11.N | Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego | 105 zł |
| 42. | 9130.12.N | Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 135 zł |
| 43. | 9130.13.N | Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 300 zł |
| 44. | 9130.14.N | Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego | 195 zł |
| 45. | 9130.15.N | Aparat DAFO | 75 zł |
| 46. | 9130.16.N | Aparat zapobiegający przeprostowi kolana | 33 zł |
| 47. | 9130.17.N | Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy | 240 zł |
| 48. | 9130.18.N | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 300 zł |
| 49. | 9130.19.N | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 258 zł |
| 50. | 9130.20.N | Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego | 270 zł |
| 51. | 9130.21.N | Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy | 60 zł |
| 52. | 9130.22.N | Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego | 111 zł |
| 53. | 9130.23.N | Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez | 75 zł |
| 54. | 9130.24.N | Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez | 60 zł |
| 9131.N | Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne | ||
| 55. | 9131.01.N | Pas biodrowy z szyną | 60 zł |
| 56. | 9131.02.N | Niski kosz biodrowy z szyną biodrową | 81 zł |
| 57. | 9131.03.N | Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową | 99 zł |
| 9140.N | Aparaty ortopedyczne na kończyny górne | ||
| 58. | 9140.01.N | Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela | 8 zł |
| 59. | 9140.02.N | Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki | 32 zł |
| 60. | 9140.03.N | Aparat utrzymujący wyprost palców | 38 zł |
| 61. | 9140.04.N | Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) | 18 zł |
| 62. | 9140.05.N | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka | 23 zł |
| 63. | 9140.06.N | Aparat redresujący staw łokciowy | 240 zł |
| 64. | 9140.07.N | Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera | 26 zł |
| 65. | 9140.08.N | Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców | 35 zł |
| 66. | 9140.09.N | Aparat korygujący Lamba | 96 zł |
| 67. | 9140.10.N | Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera | 45 zł |
| 68. | 9140.11.N | Aparat na rękę i przedramię wg Engena | 34 zł |
| 69. | 9140.12.N | Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost | 99 zł |
| 70. | 9140.13.N | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa | 45 zł |
| 71. | 9140.14.N | Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy | 38 zł |
| 72. | 9140.15.N | Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka | 77 zł |
| 73. | 9140.16.N | Aparat uczynniający palce | 38 zł |
| 74. | 9140.17.N | Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców | 42 zł |
| 75. | 9140.18.N | Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego | 45 zł |
| 76. | 9140.19.N | Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce | 90 zł |
| 77. | 9140.20.N | Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego | 111 zł |
| 78. | 9140.21.N | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego | 108 zł |
| 79. | 9140.22.N | Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego | 84 zł |
| 80. | 9140.23.N | Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z tworzywa sztucznego | 180 zł |
| 81. | 9140.24.N | Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie, albo sprężynowy | 330 zł |
| 82. | 9140.25.N | Szyna odwodząca | 75 zł |
| 83. | 9140.26.N | Szyna elewacyjna | 300 zł |
| 9170.N | Gorsety i kołnierze ortopedyczne | ||
| 84. | 9170.01.N | Gorset szkieletowy (Calota) | 146 zł |
| 85. | 9170.02.N | Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego | 174 zł |
| 86. | 9170.03.N | Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem | 180 zł |
| 87. | 9170.04.N | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi | 72 zł |
| 88. | 9170.05.N | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi | 105 zł |
| 89. | 9170.06.N | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa | 87 zł |
| 90. | 9170.07.N | Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego | 240 zł |
| 91. | 9170.08.N | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz | 330 zł |
| 92. | 9170.09.N | Prostotrzymacz wg Hohmanna | 54 zł |
| 93. | 9170.10.N | Prostotrzymacz wg Taylora | 54 zł |
| 94. | 9170.11.N | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami | 150 zł |
| 95. | 9170.12.N | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna | 42 zł |
| 96. | 9170.13.N | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa | 27 zł |
| 97. | 9170.14.N | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy | 12 zł |
| 98. | 9170.15.N | Półgorsetowa orteza szyjna | 89 zł |
| 99. | 9170.16.N | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy | 33 zł |
| 100. | 9170.17.N | Kołnierz pneumatyczny | 72 zł |
| 101. | 9170.18.N | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego | 23 zł |
| 102. | 9170.19.N | Kołnierz "Florida" | 11 zł |
| 103. | 9170.20.N | Kołnierz Schantza miękki | 6 zł |
| 104. | 9170.21.N | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) | 8 zł |
| 9191.N | Obuwie ortopedyczne | ||
| 105. | 9191.04.N | Obuwie do aparatów ortopedycznych: | |
| - ze strzemieniem | 63 zł | ||
| - do sandała | 54 zł | ||
| 9194.N | Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania | ||
| 106. | 9194.01.N | Wózek inwalidzki ręczny | 240 zł |
| 107. | 9194.02.N | Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo | 450 zł |
| 108. | 9194.03.N | Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy | 540 zł |
| 109. | 9194.04.N | Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę | 540 zł |
| 9195.N | Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione | ||
| 110. | 9195.01.N | Fotelik dla dzieci do siedzenia | 210 zł |
| 111. | 9195.03.N | Indywidualne przedmioty pionizujące | 900 zł |
| 112. | 9195.04.N | Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez | 34 zł |